L’oxygène médical (O2) est produit, à partir de l’air (21 % O2, 78 % d’Azote, 1 % gaz rares). Il est délivré, dans les hôpitaux, et au domicile, par 3 moyens : O2 liquide, obus d’O2 gazeux (produits  sur site industriel par cryogénie puis transportés vers l’utilisateur) et production sur site, utilisant l’adsorption réversible de l’azote par tamis de zéolithe, collective (générateurs PSA*) ou individuelle (concentrateurs d’O2). Dans les pays riches, les concentrateurs d’O2 servent aux insuffisants respiratoires à domicile, dans les pays en développement (PED), ils sont utilisés pour fournir de l’O2 à l’hôpital. Médicament essentiel, l’O2 faicruellement défaut dans les hôpitaux d’Asie et d’Afrique sub-saharienne [1], où il est fourni par des bouteilles d’O2 gazeux de 7,5 m3 sous pression, parfois disposées  en rampes alimentant des prises murales, mais le plus souvent déplacées d’un lit à l’autre en fonction des besoins. À cause du coût et des problèmes logistiques, entraînant de fréquentes ruptures de stock, ce système est jugé inadapté par l’OMS qui recommande les concentrateurs en particulier pour les enfants [2]. SPI a fourni des concentrateurs d’O2 dans de nombreux pays.

Les générateurs PSA, par l’autonomie qu’ils confèrent et les économies qu’ils permettent (prix correspondant à 1 - 2 ans de consommation en bouteilles d’O2) sont intéressants pour les hôpi- taux des PED, sous réserve d’un matériel de qualité fourni par un constructeur reconnu qui dispose dans le pays d’un installateur fiable assurant ensuite la maintenance. L’humidité en zone tropicale, source de panne, à cause de l’affinité de la zéolithe pour la vapeur d’eau, nécessite la production préalable d’un air médical sec.

Plusieurs pays, cambodge, gabon, Madagascar, RDc adoptent cette technique, qui n’est pas un produit réservé aux pays pauvres, des générateurs d’O2 sont  en  service  depuis  longtemps  aux  uSA et au canada. Le programme national développé au Sénégal, sous l’impulsion du Président de la République, avec 20 hôpitaux équipés dans tout le pays, est exemplaire. Dans ce pays, SPI a mis en place, au chu de Fann, un atelier de maintenance des concentrateurs et développe un programme d’oxygène à domicile pour les insuffisants respiratoires.

L’installation des générateurs PSA se fait souvent dans un climat de tension importante, entre les gaziers, tenant d’une production industrielle (O2 99), autrefois en situation de monopole, et les sociétés qui commercialisent les générateurs (O2 93-95) et éga- lement entre ces diverses sociétés. Les besoins sont immenses et l’importance du marché est propre à satisfaire tous les producteurs, d’autant que les techniques peuvent être complémentaires. Ainsi, la solution retenue en guadeloupe au ch de la Basse-Terre [3] pour sécuriser l’approvisionnement de l’oxygène médical et réduire les coûts, associe 3 sources d’alimentation : un concentrateur d’O2 PSA (en service), 2 cuves d’O2 liquide (en attente) et des bouteilles d’O2 (de secours), avec système de télésurveillance, permettant au pharmacien le suivi en temps réel et la traçabilité des paramètres de contrôle.

* PSA : pressure swing adsorption

Références

• L’her P, Tchoua R et Le problème de l’oxygène dans les pays en voie de développement. Med Trop 2006;66 :631-38.
• Oxygen therapy for children: a manual for health workers, WhO 2016.

La ventilation non-invasive (VnI) est devenue, lorsque les conditions économiques et les infrastructures médicales le permettent, le traitement de choix de l’insuffisance respiratoire chronique hyper- capnique. Les indications couramment acceptées pour la VnI au long cours sont : la BPcO hypercapnique en période stable, le syndrome obésité-hypoventilation alvéolaire, les atteintes restrictives parié- tales (cyphoscoliose), l’insuffisance respiratoire sur bronchiectasies, et les maladies neuro-musculaires. c’est aussi le traitement de choix des patients souffrant de troubles respiratoires pendant le sommeil ne répondant pas à la Pression Positive continue (PPc) : syndromes d’apnées-hypopnées du sommeil de type obstructif, mixte ou central. Enfin, la VNI est utilisée de plus en plus en réhabilitation respiratoire, en soins palliatifs, et en attente de transplantation pulmonaire.

Les appareils de VnI ont connu des développements importants au cours des dernières années : ils sont pour la plupart multimodaux, avec des fonctions automatisées visant à parvenir à un volume cou- rant cible et/ou à corriger des évènements respiratoires résiduels, et livrent des informations mémorisées pour le monitoring. Les modes volumétriques traditionnels ont aujourd’hui une place marginale, et leur utilisation dépend de l’expérience et des habitudes des centres prescripteurs, de la pathologie sous jacente (par ex : maladies neuro-musculaires) et de l’échec de modes en pression (ou modes barométriques) beaucoup plus largement utilisés, et le plus souvent utilisés par défaut.

L’appareillage pour la VnI à domicile comprend essentiellement : la ventilation barométrique à 2 niveaux de pression (VDnP), la ventila- tion servo-assistée (ASV), les ventilateurs multi-modaux permettant notamment une ventilation volumétrique, et les ventilateurs auto- titrants permettant un ajustement automatisé de la PEP, de l’aide inspiratoire, de la fréquence, sur la base de consignes déterminées par le clinicien et le plus souvent d’un volume courant (VT) ou d’une ventilation totale (VE) cible. Bien que beaucoup de ces modes représentent des prouesses sur le plan du concept, des algorithmes, de l’informatique et de l’ingénierie médicale, les modes automatisés restent aléatoires, et leur bénéfice pour l’instant non démontré. Par exemple, les modes en pression avec VT cible, sur le marché depuis plus de 10 ans, n’ont jamais fait la preuve de leur supériorité à une VDnP conventionnelle. Le comportement de certains appareils en mode « auto-titrants » peut être suprenant, voire inapproprié et leur efficacité doit en tout cas être vérifiée et monitorée.

La VDnP est la plus utilisée, le plus souvent en mode « assisté- contrôlé  »,  même  si  certains  groupes  utilisent  des   modes « spontanés » sans fréquence de sécurité. ces appareils peuvent être utilisés même chez des sujets totalement dépendants de la VnI. Le recours à des appareils comportant une batterie interne et certifiés « support de vie » (« life support device ») est indispensable pour les sujets fortement dépendants (avec un appareil de secours prêt à l’emploi). Les appareils les plus récents proposent en plus des options « volume courant cible » et modes « auto-titrants », des options de télémédecine (monitoring, paramétrage à distance), et des logiciels d’analyse fine des courbes de pression et débit avec la possibilité de connecter un oxymètre, et de réaliser ainsi des polygraphies de contrôle sous VnI.

En résumé, les appareils de VDnP sont à priori utilisables dans la plupart des indications d’IRc hypercapnique ; l’ASV est réservée aux syndromes d’apnées-hypopnées centrales ou mixtes, normo- ou hypocapniques avec pour l’instant une contre-indication en cas de respiration de cheyne-Stokes et dysfonction ventriculaire gauche (FEVG < 45 %). Les modes auto-titrants doivent faire leurs preuves par des études randomisées de qualité, et ne sont pour l’instant recommandés que par des prescripteurs expérimentés, avec un contrôle rigoureux de leur efficacité.