Les localisations extra pulmonaires sont dans la plupart des cas   le résultat d’une réactivation endogène d’une infection tubercu- leuse ancienne. cette réactivation endogène traduit le passage de mycobactrium tuberculosis d’un stade quiescent à un stade de métabolisme actif. cette transformation est due le plus souvent à une altération profonde de l’immunité cellulaire locale ou générale du sujet hôte.

Les localisations extra respiratoires comprennent :

• Les localisations respiratoires : pleurésie, adénopathies médastinales.
• Les localisations séreuses : méningites, péricardites, péritonites.
• Les localisations ganglionnaires profondes (mésentériques et périphériques)
• Les localisations osseuses et ostéo-
• Les localisations viscérales : hépatiques, spléniques, cérébrales, génitales.
• Les localisations cutanées et

Les cas de tuberculose extra pulmonaire sont classés selon leur sévérité.

• Les formes sévères : les formes aiguës (méningo-miliaires), les localisations péricardiques ostéo articulaires, génito urinaires.

• Les formes simples : pleurales, ganglionnaires périphériques, cutanées, muqueuses, autres localisations viscérales.

La fréquence des localisations varie selon la prévalence de la maladie tuberculeuse. Dans les pays à forte prévalence, les localisations pleurales et ganglionnaires sont les plus fréquentes. Dans les pays à forte prévalence, il s’agit plutôt de localisations séreuses et viscérales.

Dans de nombreux pays l’incidence de la tuberculose extra pulmo- naire augmente régulièrement depuis deux décennies pour atteindre celle de la tuberculose pulmonaire.

• chez les patients sera positifs au VIh, la tuberculose représente l’infection opportuniste la plus fréquente dans les pays à forte prévalence tuberculeuse. Les localisations extra pulmonaires sont fréquentes.
• Dans les pays à faible prévalence tuberculeuse, les infections opportunistes sont liées à d’autres germes, mais des localisations extra pulmonaires ont été décrites avec une fréquence plus élevée par rapport aux sujets non infectés le
• Le diagnostic repose sur des arguments de présomption et de certitude.
• les critères de présomption sont cliniques, radiologiques, biologiques (réaction inflammatoire et lymphocytaire d’une séreuse) immunolo- gique (IDR positive, quantiféron positif, réaction PcR positive).
• les critères de certitude sont bactériologiques ou cyto-histolo- giques : culture positive de pus ou de broyat de tissu, follicule giganto-folliculaire avec nécrose caséeuse

La Tuberculeuse pulmonaire (TBc) est une maladie infectieuse pulmonaire provoquée par le germe Mycobacterium Tuberculosis se présentant sous forme nodulaire ou excavé. Dans l’évolution de la maladie, d’autres organes que le poumon peuvent être affectés. Parfois une résistance aux antibiotique rends particulièrement difficile traiter cette infection. Un tableau clinique et radiologique similaire peut être provoqué par d’autre germes de la même famille (mycobactéries atypiques).

Cette présentation a pour objectif de préciser les indications actuelles de la chirurgie dans le traitement de la tuberculeuse.

De la définition d’Hyppocrate de la Phtisie à l’identification du bacille de la tuberculeuse de la part de Koch (1882), parler de la tubercu- leuse est avant tout un voyage extraordinaire dans l’histoire de la médecine et de la chirurgie. Les premières techniques chirurgicales visaient à obtenir un collapsus du parenchyme détruit ou siège de lésions tuberculaires. Le pneumothorax artificiel de Forlanini (1882), le phrenicectomie, la thoracoplastie extrapleurale par plombage ont été largement utilisé initialement. Le résections pulmonaires, technique théoriquement indiquée pour éradiquer la maladie avec la partie du poumon réséqué, à été longuement évitée en raison de la morbi-mortalité trop élevée. Touffier en première réussi à réaliser une résection apicale avec survie et guérison en 1891. ca ne sera qu’après la mise au point des traitements antibiotiques que les résections pul- monaires deviendront le traitement de choix pour les formes de TBc nécessitants la chirurgie. Après la collapsotherapie ce fut le temps des thoracoplasties, intervention visant à effondrer la paroi thoracique en reséquant plusieurs côtes pour permettre l’atélectasie du parenchyme pulmonaire touché par la TBc (caverne tuberculaire) (De cerrenville 1885) ou pour traiter un empyème pleural (Estandler 1879). L’arrivé du traitement antibiotique (streptomycine en 1944 et isoniazide en 1952) a permis de traiter la majorité des patients sans faire recours à la chirurgie. En même temps les résections pulmonaires par lobectomie ou pneumonectomie sont devenues des interventions réalisables avec des taux de morbi-mortalité raisonnable chez des patients traités au préalable par antibiothérapie. une décortication pulmonaire est parfois nécessaire pour traiter des fibrothorax séquellaires dans les formes pleurales ; parfois un empyème peut nécessiter un drainage de la cavité pleural par l’installation d’un drainage ou parfois par la réalisation d’une fenêtre thoracique.

Encore aujourd’hui il est possible qu’au chirurgien soit demandé de reséquer une adénopathie cervicale ou médiastinale ou d’explorer un épanchement pleural ou péricardique à visée diagnostique.

En dehors des indications diagnostiques, la chirurgie trouve aujourd’hui ses indications dans les formes de  tuberculeuse multi résistantes, de mycobactéries atypiques et dans les cas de séquelles  compliquées  (hémoptysie,  cavernomes, aspergillomes, bronchiectasies, poumon détruit, fistules et sténoses bronchiques, syndrome du lobe moyen, cancer du poumon, etc.).

En dehors des urgences (hémoptysie, empyème, épanchement pleural ou péricardique) la chirurgie se conçoit encadré par le traitement antibiotique optimal, un bilan préopératoire incluant  la tomodensitométrie du thorax, un fibroscopie bronchique avec prélèvement bactériologique, un sevrage tabagique, un support nutritionnel pour des patients souvent dénutris.